Orbitopatia Tiroidea

Riabilitazione estetica dell’esoftalmo tiroideo

L’orbitopatia tiroidea, (ipertiroidismo o morbo di Basedow-Graves) può scatenare a livello oculare una reazione infiammatoria autoimmune conosciuta come orbitopatia di Graves e che è caratterizzata dagli occhi in fuori (esoftalmo) e da palpebre troppo aperte (retrazione palpebrale) che conferiscono ai pazienti che soffrono di questa condizione un aspetto grandemente alterato rispetto a prima della malattia.

Esoftalmo
Figura 1: Varie forme di presentazione dell’esoftalmo tiroideo. A sinistra esoftalmo molto marcato senza retrazione palpebrale superiore; a destra con retrazione delle palpebre superiori.

La causa della sporgenza oculare in caso di esoftalmo tiroideo è da ricercarsi nell’aumento di volume dei muscoli e del grasso che si trova nell’orbita dietro al bulbo oculare; essendo l’orbita interamente circondata da osso che non si lascia distendere, è evidente che un aumento del volume dietro all’occhio comporta una protrusione degli occhi in avanti, causando l’esoftalmo tipico.

Orbitopatia Tiroidea
Figura 2: Muscoli extra-oculari molto ingranditi e visibili alla TAC; l’aumento di spessore dei muscoli è tipico dell’orbitopatia tiroidea.

Sintomi dell’orbitopatia tiroidea

Molto spesso il primo sintomo della disfunzione tiroidea è rappresentato dalle alterazioni a livello oculare, tra le quali la retrazione palpebrale superiore è il disturbo più frequente (90%).

La palpebra superiore si apre eccessivamente scoprendo il bianco sopra la parte colorata dell’occhio (cornea) che normalmente è coperta dalla palpebra stessa.

Altri sintomi includono il gonfiore delle palpebre che ha significative variazioni durante la giornata, rossore e senso di irritazione oculare causato dalla reazione infiammatoria oculare.

Alcuni pazienti presentano esoftalmo (cioè eccessiva sporgenza del bulbo oculare) nel 60% dei casi, mentre altri pazienti ancora presentano disturbi visivi, soprattutto visione doppia (diplopia). Nella maggior parte dei casi i segni e sintomi clinici descritti si presentano in modo e associazione variabile da caso a caso.

Nel complesso, queste alterazioni comportano importanti variazioni dell’estetica e dello sguardo e nei casi più severi anche importanti rischi per la funzione visiva.

Trattamento dell’Orbitopatia Tiroidea

Questa malattia presenta tipicamente due fasi:

  • la fase infiammatoria, attiva: è la prima fase ed ha una durata variabile da 6 a 18 mesi mediamente e tende a risolversi spontaneamente. In questa fase il paziente deve essere seguito dall’endocrinologo per ottenere una stabilizzazione della funzione tiroidea che può essere raggiunta con terapia medica (tapazole), soppressiva (radioiodio) o chirurgica (tiroidectomia). Al tempo stesso i disturbi oculari che devono essere valutati e gestiti insieme all’oculista, includono primariamente l’uso di cortisone la cui somministrazione può avvenire per via endovenosa, per bocca oppure con infiltrazioni locali fatte nella palpebra inferiore che permette di ridurre le complicazioni sistemiche e massimizzare l’effetto  terapeutico oculare. Nella maggior parte dei casi il trattamento con steroidi locali somministrati con una piccola iniezione vicino all’occhio aiuta molto i pazienti nella fase attiva ed in molti casi previene la necessita di usare cortisone endovena ad alte dosi con i relativi effetti sistemici collaterali anche gravi.
fase infiammatoria
Figura 3: L’infiammazione orbitaria che causava visione doppia, strabismo e gonfiore visibili nella foto di sinistra è stata trattata con cortisone peri-bulbare che ha evitato la necessita’ di un intervento di strabismo riportando gli occhi in posizione corretta e riducendo significativamente il gonfiore palpebrale tipico di questa fase attiva.
  • la fase quiescente, fibrotica: è la fase che segue all’esaurimento dell’infiammazione ed è caratterizzata da una stabilizzazione completa dei segni e sintomi oculari, senza segni di infiammazione. L’occhio è bianco, l’edema ed il rossore sono spariti, ma i danni avvenuti nella fase attiva che non sono migliorati spontaneamente o con il cortisone sono permanenti. In questa fase il trattamento medico è inefficace e anche se la funzione tiroidea è normalizzata non ci si può aspettare ulteriore miglioramento. E’ in questa fase che entra in gioco il chirurgo, il quale, accertato che il quadro si è stabilizzato almeno da 6-8 mesi, può offrire al paziente una riabilitazione estetica ricostruttiva completa ed efficace.

Esoftalmo Tiroideo – Dr. Francesco Bernardini


Tecnica chirurgica

La decompressione orbitaria è l’intervento che viene eseguito per correggere l’eccessiva sporgenza dei bulbi oculari (esoftalmo) ed oggi si esegue con tecniche mini-invasive, senza cicatrici visibile ed in regime di day surgery. La  tecnica prevede l’ampliamento dello spazio orbitario osseo grazie alla rimozione delle 2 pareti orbitarie più sottili e che confinano con i seni nasali.

Un secondo intervento può essere necessario per la correzione della retrazione palpebrale superiore ed inferiore, associandola anche alla rimozione del grasso in eccesso, se necessario. Al termine della fase chirurgica il paziente dovrebbe essere il più possibile simile allo stato di pre-malattia.

Normalmente nella mia attività decompressione orbitaria, retrazione palpebrale e blefaroplastica vengono eseguite tutte nello stesso momento chirurgico ottimizzando tempi e risultati.

Decompressione Orbitaria: Tecnica

Decompressione Orbitaria Tecnica
Figura 4: attraverso un piccolo taglio nella parte rosa tra occhio e naso si raggiunge la parete mediale ed inferiore dell’orbita che sono pareti estremamente fragili e danno notevoli capacita di decompressione
decompressione particolare
Figura 5: aspetto intraoperatorio con vista da dietro che dimostra il rientro dell’occhio destro decompresso rispetto al sinistro ancora da operare. L’esoftalmo nei due occhi era simmetrico. L’effetto rientro del bulbo oculare e’ immediato.
tac orbitopatia tiroidea
Figura 6: l’esame TAC delle orbite dimostra l’effetto di rimozione della parete mediale con espansione verso i seni etmoidali occupati da aria nei due lati e di conseguenza l’ampliamento del volume orbitario con considerevole rientro dei bulbi oculari
tac orbitopatia tiroidea
Figura 7: l’esame TAC delle orbite dimostra l’effetto di rimozione della parete inferiore (pavimento orbitario) con espansione verso i seni mascellari occupati da aria nei due lati e di conseguenza l’ampliamento del volume orbitario con considerevole rientro dei bulbi oculari

 

Risultati

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Figura 8: foto pre e post decompressione e blefaroplastica inferiore mostrano un significativo rientro dell’esoftalmo
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Figura 9: foto pre e post decompressione e correzione della retrazione superiore mostrano un significativo rientro dell’esoftalmo ed una completa correzione della retrazione palpebrale superiore
esoftalmo
Figura 10: foto pre e post decompressione e blefaroplastica mostrano un significativo rientro dell’esoftalmo ed un recupero totale dell’estetica.
esoftalmo
Figura 11: foto pre e post decompressione e correzione della retrazione superiore a destra mostrano un significativo rientro dell’esoftalmo ed una completa correzione della retrazione palpebrale superiore con simmetrizzazione dell’aspetto.
esoftalmo
Figura 12: foto pre e post decompressione e blefaroplastica mostrano un significativo rientro dell’esoftalmo ed un recupero totale dell’estetica.

 

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