Orbitopatia Tiroidea

L’orbitopatia tiroidea, (ipertiroidismo o morbo di Basedow-Graves) può scatenare a livello oculare una reazione infiammatoria autoimmune conosciuta come orbitopatia di Graves e che è caratterizzata dagli occhi in fuori (esoftalmo) e da palpebre troppo aperte (retrazione palpebrale) che conferiscono ai pazienti che soffrono di questa condizione un aspetto grandemente alterato rispetto a prima della malattia.

 

orbitopatia tiroidea

Prima

orbitopatia tiroidea

Dopo

Commento del caso clinico sopra riportato. Paziente giovane, affetta da orbitopatia tiroidea bilaterale. La paziente ha notato il progressivo gonfiore delle palpebre superiori associato ad una aumentata sporgenza degli occhi inconseguenza della comparsa del suo ipertiroidismo. Dopo alcuni anni senza miglioramenti nonostante la guarigione della tiroide, ha deciso di rivolgersi ad uno specialista dello sguardo per risolvere il suo problema. La paziente voleva solo correggere quei due difetti che le cambiavano così tanto l’aspetto del suo sguardo da non riconoscersi.

Dopo un esame completo, con TAC delle orbite e fotografie antecedenti all’ipertiroidismo, risultava evidente un esoftalmo bilaterale peggiore a destra ed un gonfiore palpebrale superiore bilaterale secondario anch’esso all’orbitopatia tiroidea.
Abbiamo deciso di combinare una decompressione orbitaria bilaterale con una blefaroplastica superiore che sono state eseguite nello stesso intervento.

Ad un mese dalla chirurgia la paziente è molto soddisfatta del risultato. L’esoftalmo è stato corretto in maniera completa e simmetrica ed il gonfiore è sparito. La chirurgia non ha lasciato segni visibili del bisturi.

Sintomi dell’orbitopatia tiroidea

Molto spesso il primo sintomo della disfunzione tiroidea è rappresentato dalle alterazioni a livello oculare, tra le quali la retrazione palpebrale superiore è il disturbo più frequente (90%).

La palpebra superiore si apre eccessivamente scoprendo il bianco sopra la parte colorata dell’occhio (cornea) che normalmente è coperta dalla palpebra stessa.

Altri sintomi includono il gonfiore delle palpebre che ha significative variazioni durante la giornata, rossore e senso di irritazione oculare causato dalla reazione infiammatoria oculare.

Alcuni pazienti presentano esoftalmo (cioè eccessiva sporgenza del bulbo oculare) nel 60% dei casi, mentre altri pazienti ancora presentano disturbi visivi, soprattutto visione doppia (diplopia). Nella maggior parte dei casi i segni e sintomi clinici descritti si presentano in modo e associazione variabile da caso a caso.

Nel complesso, queste alterazioni comportano importanti variazioni dell’estetica e dello sguardo e nei casi più severi anche importanti rischi per la funzione visiva.

Trattamento dell’Orbitopatia Tiroidea

Questa malattia presenta tipicamente due fasi:

  • la fase infiammatoria, attiva: è la prima fase ed ha una durata variabile da 6 a 18 mesi mediamente e tende a risolversi spontaneamente. In questa fase il paziente deve essere seguito dall’endocrinologo per ottenere una stabilizzazione della funzione tiroidea che può essere raggiunta con terapia medica (tapazole), soppressiva (radioiodio) o chirurgica (tiroidectomia).Al tempo stesso i disturbi oculari che devono essere valutati e gestiti insieme all’oculista, includono primariamente l’uso di cortisone la cui somministrazione può avvenire per via endovenosa, per bocca oppure con infiltrazioni locali fatte nella palpebra inferiore che permette di ridurre le complicazioni sistemiche e massimizzare l’effetto  terapeutico oculare.
  • la fase quiescente, fibrotica: è la fase che segue all’esaurimento dell’infiammazione ed è caratterizzata da una stabilizzazione completa dei segni e sintomi oculari, senza segni di infiammazione. L’occhio è bianco, l’edema ed il rossore sono spariti, ma i danni avvenuti nella fase attiva che non sono migliorati spontaneamente o con il cortisone sono permanenti. In questa fase il trattamento medico è inefficace e anche se la funzione tiroidea è normalizzata non ci si può aspettare ulteriore miglioramento.E’ in questa fase che entra in gioco il chirurgo, il quale, accertato che il quadro si è stabilizzato almeno da 6-8 mesi, può offrire al paziente una riabilitazione estetica ricostruttiva completa ed efficace.

Tecnica chirurgica

La decompressione orbitaria è l’intervento che viene eseguito per correggere l’eccessiva sporgenza dei bulbi oculari (esoftalmo) ed oggi si esegue con tecniche mini-invasive, senza cicatrici visibile ed in regime di day surgery. La  tecnica prevede l’ampliamento dello spazio orbitario osseo grazie alla rimozione delle 2 pareti orbitarie più sottili e che confinano con i seni nasali.

Un secondo intervento può essere necessario per la correzione della retrazione palpebrale superiore ed inferiore, associandola anche alla rimozione del grasso in eccesso, se necessario. Al termine della fase chirurgica il paziente dovrebbe essere il più possibile simile allo stato di pre-malattia.


 

Guarda altre immagini prima e dopo il trattamento.

Trascrizionedel video.
Perchè si presenta d’interesse dello specialista e dell’oculoplastico? Perchè la tiroide soprattutto nella sua forma autoimmune di malattia di Graves, può colpire in maniera importante gli occhi, diciamo che si sviluppa una malattia immunitaria, scatenata da fattori sconosciuti ancora che ha come organi bersaglio la tiroide e gli occhi.

I due organi possono essere colpiti al tempo stesso oppure può essere colpita prima la tiroide o addirittura prima gli occhi, quindi a volte siamo noi a fare la diagnosi, a volte sono gli endocrinologi a fare la diagnosi ma in realtà è un rapporto che si deve instaurare con l’oculista esperto di questa malattia e l’endocrinologo.

A livello oculare si chiama orbitopatia di Graves perchè gli occhi sono colpiti dietro, in profondità non dentro, ma nell’orbita, sono colpiti in realtà i tessuti del grasso orbitario, dei muscoli extraoculari che vengono sottoposti da prima ad un’infiammazione e successivamente ad una deposizione di materiale che spinge gli occhi in fuori, limita la capacità dei muscoli di muoversi tutti insieme nello stesso tempo e determina una eccessiva apertura delle palpebre, per cui il quadro completo dell’orbitopatia tiroidea è caratterizzato da: esoftalmo, retrazione palpebrale,visione doppia (diplopia, strabismo).

Non in tutti i pazienti si sviluppano tutte le forme, ma in alcuni c’è solo la retrazione palpebrale, in altri c’è solo l’esoftalmo, in altri si combinano variamente. In una percentuale estremamente bassa, diciamo un 4% c’è il rischio di sviluppare una sofferenza del nervo ottico da compressione, da parte di questi tessuti che aumentano e quindi è molto importante il monitoraggio della malattia: nella fase attiva sarà l’endocrinologo insieme all’oculista a determinare la terapia con farmaci a base soprattutto di cortisone che può essere somministrato per bocca, indovena o anche in puntorine dietro l’occhio per mantenere la fase infiammatoria sotto controllo il più possibile.

E’ la fase quiescente o fibrotica che è quella in cui finalmente si mantiene per il resto del tempo la malattia, che cosa si ha: si hanno quei cambiamenti che si sono sviluppati durante la fase infiammatoria e che sono destinati a mantenersi per il resto della vita, quindi se si è sviluppato e si è mantenuto l’isoftalmo è lì per rimanere e a questo punto nella fase fibrotica non c’è più una medicina, una terapia, una qualunque terapia che possa aiutare nel ritornare come prima e siccome stiamo parlando di giovani donne che non si riconoscono nemmeno più allo specchio perchè questi danni che fa l’orbitopatia tiroidea, sono estremamente importanti sull’aspetto delle pazienti.

Che soluzioni abbiamo oggi?

Abbiamo soluzioni chirurgiche effettivamente efficaci, mini-invasive anche se è una chirurgia significativa e che in un tempo piuttosto prolungato, in un iter chirurgico piuttosto prolungato, ci permettono di tornare il più simile vicino a come si era prima della malattia.

Tipicamente la decompressione orbitaria è uno dei primi step che si fa per riportare gli occhi indietro. Ci allarghiamo lo spazio delle orbite tramite incisioni che nascondiamo dietro le palpebre in modo tale da poter permettere a questi tessuti aumentati di volume nell’orbita, di alloggiarsi in un’orbita allargata e questo riporta gli occhi indietro, successivamente si abbassano e si gestiscono le palpebre sia da un punto di vista di correzione della retrazione di questa apertura eccessiva, sia eventualmente della rimozione del grasso associandola a una blefaroplastica.

Le complicanze e i rischi di questa decompressione sono estremamente limitati: il rischio principale è un 10% di pazienti che può sviluppare una diplopia dopo l’intervento di decompressione, una diplopia che comunque nella maggioranza dei casi è transitoria, in alcuni casi deve essere operata chirurgicamente per rimettere gli occhi dritti e eliminare appunto questa visione doppia.

Quindi è un intervento che nel grosso è un intervento sicuro, si fa in day hospital, il paziente viene operato al mattino e va a casa il giorno dopo, e ha tempi di recupero estremamente rapidi senza cicatrici visibili.

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Raccomandazioni della American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery:

“There are many causes of ptosis including age related weakening of the muscle, congenital weakness, trauma, or sometimes neurologic disease. As we age, the tendon that attaches the levator muscle, the major muscle that lifts the eyelid can stretch and cause the eyelid to fall. This represents the most common cause of a droopy eyelid. Ptosis may also occur following routine lasik or cataract surgery due to stretching of the muscle or tendon. Children may be born with ptosis or may acquire it due to trauma or neurologic reasons.”

Vai alle raccomandazioni della ASOPRS sull’orbitopatia tiroidea:
http://www.asoprs.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3677