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In termini generali la blefaroplastica è un intervento molto sicuro e con rischi di complicanze molto basso, per cui viene eseguito nella maggior parte dei casi con successo da parte del chirurgo e ottima soddisfazione da parte dei pazienti… nella maggior parte dei casi!
Ovviamente l’intervento deve essere eseguito in maniera corretta, con tecniche appropriate e personalizzate per ogni singolo paziente.
Il background del chirurgo che opera le palpebre è molto importante e se è vero che la chirurgia è dello specialista che la esegue, fino a prova contraria, una conoscenza dell’anatomia specifica delle strutture palpebrali è di pertinenza quasi esclusiva del percorso di studi dell’oculista.
Sempre più spesso si assiste a blefaroplastiche eseguite da dermatologi, dentisti e maxillo-faciali, e non sorprende che abbiano percentuali di complicanze più alte del normale!
PALPEBRE SUPERIORI
In condizioni normali le palpebre superiori rappresentano un’area a basso rischio di complicazione o così viene normalmente spiegato durante gli studi. In realtà il rischio principale è legato alla rimozione eccessiva di pelle che impedirebbe una normale chiusura delle palpebre, specialmente durante il sonno, causando un fastidioso lagoftalmo notturno con secchezza oculare, rossore e fotofobia più accentuata al mattino.
Per evitare questa complicazione io raccomando di lasciare sempre almeno 18 millimetri di pelle palpebrale tra le ciglia ed il sopracciglio: questa quantità di cute palpebrale è sempre in grado di permettere una chiusura perfetta della palpebra.
A volte la escissione eccessiva del muscolo orbicolare (che sta subito sotto la pelle) può determinare un quadro simile di lagoftalmo notturno legato all’indebolimento del muscolo deputato alla chiusura palpebrale. La rimozione di cute e muscolo orbicolare deve essere sempre fatta sulla base delle caratteristiche funzionale dell’occhio, che possono essere molto diverse da paziente a paziente.
Il film lacrimale deve essere attentamente studiato e valutato, perché una forma subclinica di secchezza oculare può essere resa clinicamente sintomatica dopo la blefaroplastica anche ben eseguita. La palpebra superiore inoltre presenta un’anatomia molto complessa, con almeno 8 strati diversi in uno spazio molto sottile e con funzioni complesse di aprire, chiudere, ammiccare, proteggere e lubrificare la superficie dell’occhio.
A queste funzioni sono deputati 3 muscoli distinti che sono racchiusi all’interno della palpebra superiore stessa:
- il muscolo orbicolare che serve per la chiusura dell’occhio,
- il muscolo elevatore
- il muscolo di Muller.
Questi ultimi 2 muscoli servono per aprire la palpebra in maniera automatica e simmetrica e si trovano subito al di sotto del setto orbitarlo e del grasso pre-aponeurotico (che deve essere rimosso al tempo della blefaroplastica). Una scarsa tecnica di dissezione chirurgica, un campo chirurgico con scarsa visibilità legata all’eccessivo sanguinamento (a sua volta frutto della scarsa tecnica) possono rendere difficile il riconoscimento di tali strutture e determinare un danno diretto ad uno dei due muscoli con risultato di una ptosi palpebrale post-operatoria, che richiederà a sua volta un successivo e delicato intervento di correzione.
Il paziente si accorge della ptosi in quanto la palpebra è più bassa di prima dell’intervento o più bassa dell’occhio controlaterale, causando quindi un risultato poco gradevole. Il chirurgo oculoplastico è in grado di riconoscere con familiarità l’anatomia chirurgica della palpebra superiore, evitando tali complicazioni. Come peraltro è in grado di correggere queste complicanze laddove si verifichino.
La fusione del muscolo elevatore sulla cute determina la formazione della piega palpebrale superiore, importante struttura che ci permette di nascondere le nostre ferite nel caso di una blefaroplastica superiore ben eseguita, rendendo la cicatrice invisibile quando l’occhio è aperto. Il rispetto della simmetria e della posizione della piega è cruciale nel risultato post-operatorio e un’ottimo risultato è reso possibile con un disegno accurato della cute da rimuovere prima di impugnare il bisturi.
La perdita della piega, la perdita della simmetria o l’estensione della cicatrice palpebrale al di fuori della piega palpebrale rende il risultato insoddisfacente da un punto di vista estetico. In circostanze infrequenti, è una scelta chirurgica quella di riposizionare la piega di uno o di entrambi i lati, alzandola, abbassandola o creandola laddove poco formata, ottimizzando simmetria e risultato finale.
Il segreto della naturalezza del risultato nella blefaroplastica superiore, per cui i pazienti mantengono il proprio sguardo di 20 anni prima è legato al rispetto della posizione della piega palpebrale. L’elevazione della plica in un uomo può essere pericolosa o desiderabile a seconda delle richieste del paziente, determinando un aspetto più profondo del solco palpebrale, caratteristica tipica femminile, così come una piega bassa è più tipica del maschio.
La presenza di un gonfiore della palpebra superiore può essere legata ad una ptosi della ghiandola lacrimale, che non più sorretta dal suo legamento proprio si rende manifesta tra i lobuli di grasso nella porzione laterale al tempo della blefaroplastica. Un mancato riconoscimento di una ptosi della ghiandola lacrimale può essere molto pericoloso e comportare l’accidentale rimozione della ghiandola al tempo della rimozione del grasso palpebrale, causando un severo quadro di occhio secco.
Ma la ptosi della ghiandola deve essere riconosciuta anche per migliorare il risultato estetico. Il riposizionamento della ghiandola nella sua sede anatomica è molto agevole durante la blefaroplastica, e se la ghiandola non viene riposizionata il gonfiore legato alla ghiandola può essere messo in ulteriore evidenza dopo l’intervento con insoddisfazione estetica e necessità di reintervento.
PALPEBRE INFERIORI
La maggior parte delle complicazioni della blefaroplastica riguardano le palpebre inferiori, dal momento che sono sottoposte maggiormente alla forza di gravità, anche un piccolo ed innocente errore può pregiudicare il risultato. Anche le palpebre inferiori presentano un’anatomia complessa, basata sulla presenza di strutture legamentose che la sostengono attaccata all’osso orbitarlo dai lati e all’occhio al centro. Presentano un muscolo, i retrattori della palpebra inferiore, che però ha scarsa funzione contrattile.
Nelle seguenti immagini vediamo un caso di complicazione a seguito di blefaroplastica inferiore. Nella prima foto appare l’occhio tondo destro (per chi guarda è quello a sinistra). Nella seconda foto il risultato dopo la correzione chirurgica.
La posizione del margine della palpebra inferiore in relazione alla superficie dell’occhio è cruciale nel determinare il perfetto equilibrio delle lacrime e lubrificazione oculare.
Un’abbassamento di anche un solo millimetro, poco visibile sotto l’aspetto estetico, può causare una secchezza della parte inferiore della cornea legata alla retrazione palpebrale inferiore complicanza anche conosciuta come ectropion cicatriziale, con fastidio, senso di corpo estraneo, rossore oculare e mettere a rischio la salute dell’intero occhio.
La chirurgia estetica delle palpebre inferiori deve essere eseguita solo da chirurghi esperti in grado di riconoscere e gestire questa relazione pericolosa tra occhio, superficie oculare e palpebra ed essere in grado di eseguire tecniche di correzione o rinforzo palpebrale al tempo stesso della blefaroplastica La tecnica chirurgica appropriata per quel determinato paziente è la tecnica giusta, e mai come nella chirurgia della palpebra inferiore, non esiste una tecnica che va bene per tutti i pazienti.
La blefaroplastica trans-congiuntivale con moderata rimozione del grasso è in termini generali ottima per pazienti giovani che non presentano eccesso di cute e non determina rischi di ectropion. Il lifting del SOOF, con riposizionamento del grasso è ottimo per quei pazienti che mostrano iniziali segni di lassità palpebrale, occhiaie marcate e lieve eccesso di cute.
Quindi riconoscere la tecnica appropriata, eseguirla nella modalità corretta permette di evitare le complicanze nella maggior parte dei casi. Quando la rimozione di cute è eccessiva, in assoluto o per quel determinato paziente, si verifica la complicanza più temuta e frequente in chirurgia estetica dello sguardo, l’ectropion cicatriziale, con segni e sintomi facilmente riconoscibili; occhio tondo, retrazione palpebrale, rossore, incompleta chiusura.
Insomma fastidi quotidiani legati all’insufficiente protezione della cornea e un risultato estetico altamente insoddisfacente. La correzione di questa complicanza è piuttosto difficile ed in termini teorici richiederebbe un innesto di cute prelevato da altra sede (davanti o dietro all’orecchio): questa ‘toppa di cute’ anche se efficace nel correggere la posizione palpebrale, ha lo svantaggio di essere molto visibile ed esteticamente inaccettabile dalla maggior parte dei pazienti.
Per evitare questo rischio ed al tempo stesso riportare la palpebra inferiore nella sua posizione naturale, senza lasciare segni visibili, si può ricorrere all’impianto di sostituti tarsali (innesti di mucosa del palato, tarso della palpebra superiore) che vengono posizionati come sostegno nella parte posteriore della palpebra (‘spacer posteriori’), la parte a contatto con l’occhio, per cui nulla di visibile esternamente, ma un sostegno rigido, efficace ad alzare la palpebra.
Questa tecnica viene spesso associata ad un rilascio dei retrattori della palpebra inferiore ed ad una cantoplastica laterale on tecnica di ‘lateral tarsal strip’, in cui l’angolo esterno della palpebra viene elevato e fissato al periostio della rima orbitarla laterale.
Infine la rimozione eccessiva di grasso può determinare un’accentuazione delle occhiaia e dare un senso di maggior invecchiamento alla paziente; questa complicazione è evitabile con una rimozione molto conservativa del grasso oppure meglio ancora un rilascio dell’arco marginale e riposizionamento del grasso a riempire la ‘valle delle lacrime’, mantenendo la palpebra giovane e trofica, senza le borse. Una volta che si sia determinata questa complicanza può essere corretta con un impianto di filler di acido ialuronico o con lipofilling.